TDAHyTÚ: Tratamiento del TDAH

El tratamiento del TDAH debería ser multimodal e individualizado, teniendo en cuenta al paciente y a su familia. El objetivo del tratamiento multimodal es disminuir los síntomas al mismo tiempo que se reducen las complicaciones derivadas del trastorno y el impacto negativo que puede tener en la vida de los pacientes y de su entorno.

El tratamiento multimodal del TDAH implica tres acercamientos:

• Tratamiento cognitivo-conductual
• Tratamiento psicoeducativo (padres y profesores)
• Tratamiento farmacológico

De ahí que el tratamiento multimodal también se conozca como tratamiento combinado, ya que requiere varios enfoques y la implicación de diferentes profesionales.

Según los resultados de los estudios realizados, el tratamiento farmacológico sería el método más efectivo para reducir los síntomas nucleares del TDAH (déficit de atención, hiperactividad e impulsividad), y el tratamiento psicológico (conductual y psicoeducativo) ayudaría fundamentalmente a la mejoría de las funciones ejecutivas (habilidades cognitivas como empezar tareas, organizarse, planificar cosas…)

Se ha demostrado que educar al paciente y a la familia sobre el trastorno, adaptar el entorno a las necesidades de cada persona y mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores, pueden ayudar a obtener buenos resultados en el tratamiento del TDAH, cuando se combina con una intervención farmacológica.

UN TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO 

El tratamiento del TDAH debe ser individualizado. ¿Qué significa esto? 

Que el tratamiento no es estándar para todos los pacientes. Sino que se debe adaptar a las necesidades de cada uno de ellos. Se debe valorar la intensidad de los síntomas del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, su contexto familiar y social y/o si existen otros trastornos psiquiátricos comórbidos asociados.

Por ejemplo, según lo estipulado en la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en Niños y Adolescentes:

A) Se recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial en los siguientes casos:

• Los síntomas del TDAH son leves.
• El TDAH tiene un impacto mínimo en la vida del niño.
• Existe discrepancia en la frecuencia e intensidad de los síntomas entre los padres, o entre los padres y profesores.
• El diagnóstico del TDAH es incierto.
• Los padres no están de acuerdo con el tratamiento farmacológico.

B) Insiste en la importancia de la individualización en el tratamiento psicoeducativo en los casos de TDAH con repercusión en el ámbito escolar. Centrado en la enseñanza de habilidades y competencias académicas, que tengan en cuenta al alumno, sus puntos fuertes y sus puntos a mejorar.

C)  En cuanto a las recomendaciones relacionadas con el tratamiento farmacológico, la Guía de Práctica Clínica indica en primer lugar que debe ser un profesional médico adecuadamente cualificado y experto en TDAH quien plantee el tratamiento, y en segundo lugar que se tenga en cuenta la edad del paciente, la gravedad de los síntomas, la repercusión funcional de estos y las características y preferencias de la familia.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

El tratamiento psicológico del TDAH tiene como objetivo ayudar a pacientes y familia a manejar los síntomas del trastorno y el impacto que éstos puedan tener en su vida diaria.

La intervención psicológica se debe realizar en el paciente y su entorno familiar. En función de las necesidades del paciente y las condiciones individuales se creará un plan de tratamiento personalizado.

Según la Guía de Práctica Clínica sobre el TDAH en niños y Adolescentes hay dos terapias que han demostrado evidencia científica para el TDAH: la terapia conductual y la cognitiva.

También recomienda la terapia cognitivo-conductual como tratamiento inicial cuando se den las  situaciones siguientes:

• TDAH leve.
• Impacto mínimo del TDAH en la vida del niño.
• Los padres y los profesores discrepan mucho sobre la frecuencia de los síntomas.
• Los padres rechazan el tratamiento con medicación.
• En los niños que sean menores de 5 años.

TERAPIA CONDUCTUAL

Analiza la conducta e identifica los factores que hacen que la conducta sea inadecuada, se determinan las conductas que se desea cambiar y se establecen unos objetivos. A partir de ahí se organiza un plan para ir modificando el comportamiento que se quiere eliminar.

TÉCNICAS OPERANTES:

Refuerzo positivo

Es un procedimiento mediante el cual se presenta un estímulo “bueno” (algo que le gusta o le interesa) después de la realización de una conducta aumentando la probabilidad de que la conducta vuelva a producirse.

Economía de fichas

Este sistema establece una serie de conductas específicas y unos premios que se podrán conseguir al respetarlas. Esta técnica pretende fomentar las buenas conductas (reforzamiento positivo – al conseguir fichas) y disminuir las conductas indeseadas (castigo negativo – al perder fichas).

Extinción

Es el modelo más utilizado para reducir una conducta. Se trata de disminuir la respuesta reforzada a un comportamiento indeseado, para lo cual es fundamental determinar qué es lo que está reforzando ese comportamiento, para dejar de reforzarlo.

Tiempo fuera

Está técnica pretende privar al niño de cualquier reforzador que pueda tener en el contexto de una mala conducta, aislándolo durante un corto período de tiempo (1 a 5 minutos). Se le debe explicar previamente al niño (sin mostrar mucha atención) que su comportamiento no es el correcto y que dispone de un momento aislado para reflexionar sobre ello.

Sobrecorrección

Se aplica cuando hay un comportamiento negativo y se le pide que rectifique lo que ha hecho mal y restaurar el daño que ha hecho. En el caso de la sobrecorreción de práctica positiva, la persona que ha hecho algo mal, debe repetir una conducta positiva que se le indique.

TERAPIA COGNITIVA

La cognición está compuesta de procesos como el aprendizaje, la atención, la memoria, la toma de decisiones… Y la terapia cognitiva lo que pretende es identificar cuáles de estos procesos están creando problemas, y trabaja para cambiarlos por otros más adecuados.

Autoinstrucciones

Es una técnica de cambio de comportamiento en el que se modifican los pensamientos, sustituyéndolos por otros que pueden ser más útiles y efectivos para alcanzar los objetivos o metas que se proponga el paciente. Estas autoinstrucciones se las da el paciente a sí mismo, para dirigir de esta forma su forma de actuar: “Voy a escuchar al profesor”, “Tengo que cruzar la calle con cuidado”…

Técnicas de autocontrol

Gran parte de los problemas de autocontrol se pueden corregir aprendiendo a moderarse para reducir comportamientos impulsivos que son inmediatamente gratificantes, pero que a medio plazo no son beneficiosos.

Para realizar un programa de autocontrol, se pueden seguir los siguientes pasos:

• Detectar cual es el problema y establecer los objetivos que se quieren conseguir.
• Comprometerse a modificar su propia conducta.
• Registrar los datos e identificar las causas del problema.
• Diseñar y aplicar un programa de tratamiento del problema.
• Prevenir la recaída y lograr que la mejora perdure.

Técnicas de inhibición de respuesta

Básicamente este entrenamiento consiste en “párate y piensa”, que consiste en realizar un entrenamiento ante una señal visual de stop para inhibir una respuesta y tomar decisiones.

• Pararse. De esta forma se inhibe la respuesta que inicialmente íbamos a tener. En ese momento hay que analizar qué es lo que ha ocurrido y tomar consciencia de la situación.
• No actuar. Entrenar así la capacidad de demora, controlando el impulso y recapacitando sobre la respuesta adecuada que se debe dar.
• Pensar. Pensar en cómo se puede solucionar el problema y las alternativas posibles, y las consecuencias que pueden tener cada una de ellas.
• Planificar. Decidir cuál de las alternativas es la mejor y decidir cómo se debe actuar.
• Actuar. Es importante mantener la atención frente a la distracción o la tentación de hacer algo.
• Autoevaluación. Esta etapa es fundamental para seguir aprendiendo y también para valorar cómo hemos gestionado la situación.

Técnicas de resolución de problemas

La terapia de resolución de problemas es una estrategia de intervención clínica que consiste en la presentación y práctica de un método estructurado en una serie de pasos, con el objetivo de ayudar al paciente a resolver sus propios problemas, mejorando las competencias sociales y disminuyendo el malestar psicológico que éste pueda padecer.

Imaginar el pasado y el futuro

El paciente debe visualizar en su mente el recuerdo de una situación del pasado similar a la que en ese momento debe enfrentarse. El psicólogo va a ayudar al paciente a fijarse en los estímulos significativos y apropiados de la situación que nos dan información sobre lo que está pasando y sobre cómo actuar. La ayuda a analizar el significado.

Autoevaluación reforzada

Además de aprender a autoevaluarse, en este paso se trabaja el que el paciente sea capaz de realizar una valoración más objetiva y ajustada a la realidad de las cosas que hace y de cómo reacciona antes ellas.

Vigilancia cognoscitiva

Permite trabajar la conciencia de atención del paciente. Se utiliza el sonido de una campana a intervalos regulares para enseñarle a responder ante ese estímulo recordándole que debe estar atento a la tarea que está llevando a cabo para poder resolverla correctamente.

Entrenamiento en habilidades sociales

¿Qué son habilidades sociales?

• Sonreír.
• Saludar.
• Hacer favores.
• Cortesía.
• Ayudar.
• Cooperar.
• Compartir.
• Unirse al juego.
• Iniciar, mantener y terminar conversaciones.
• Expresar y recibir emociones.
• Saber defender derechos y opiniones asertivamente.
• Identificar y solucionar problemas.

Como ya hemos visto, es probable que las personas con TDAH tengan problemas relacionados con el manejo de las habilidades sociales. Esto implica problemas para relacionarse de forma satisfactoria con los demás, familiares, pareja, hermanos, compañeros de colegio o trabajo.

Cuando hablamos de estas dificultades que desarrollan los niños con TDAH y que influyen en sus relaciones a lo largo de su vida, hablamos de un problema que viene de un escaso desarrollo de habilidades como la empatía, la asertividad, la comunicación verbal y no verbal, la negociación o la resolución de conflictos sociales… Que son imprescindibles para regular las relaciones sociales y evitan que se desarrollen conductas inadecuadas, que pueden acarrear rechazo por parte de los demás, burlas, críticas, etc.

Para mejorar estas habilidades sociales, se emplean técnicas de terapia cognitivo-conductual, generalmente en grupo, trabajando aspectos como:

• Autoestima, comunicación emocional.
• Entrenamiento en asertividad.
• Reglas de sociabilización.
• Entrenamiento en conductas prosociales.
• Habilidades de competencia social.

Entrenamiento para padres

El entrenamiento para padres y las intervenciones a nivel familiar han demostrado ser efectivas en muchas ocasiones. Las sugerencias que se hacen a continuación sólo pretenden establecer un marco de trabajo que sirva de guía para trabajar la relación paternofilial mediante una mejor comunicación y atención al desarrollo del niño con TDAH.

En el entrenamiento para padres se trabaja sobre los siguientes puntos:

• Identificar las situaciones que generan problemas específicos y los problemas de comportamiento que generan. Así como los elementos que precipitan las conductas disruptivas. Es importante registrar la evolución constantemente.
• Analizar las consecuencias positivas y negativas de los comportamientos apropiados y no apropiados con los padres.
• En el caso de que en la relación padre-hijo se produzcan muchos roces y pocas interacciones positivas, se trabaja para reforzar las habilidades de los padres durante las sesiones para el mejor manejo de las situaciones.
• Enseñar a los padres métodos de comunicación efectiva para establecer normas y llevar el mando (establecer contacto visual, dando órdenes de una en una, dando órdenes en un contexto positivo…).
• Establecer consecuencias negativas apropiadas para cada problema de comportamiento específico. Las consecuencias deben estar estrechamente relacionadas con el problema en sí.
• Utilizar sistemas de economía de fichas para los problemas de conducta constantes. Los padres pueden así aprender a penalizar y recompensar conductas negativas y positivas.
• En el caso de problemas de conducta más graves, se enseña a emplear técnicas de tiempo fuera. Es importante comprender bien cómo funciona y cómo debe emplearse para que no se convierta en un castigo sin aprendizaje.

TRATAMIENTO PSICOPEDAGÓGICO

¿Qué es el tratamiento psicopedagógico? El tratamiento psicopedagógico del TDAH es un recurso muy importante para responder adecuadamente a las necesidades educativas específicas que puedan tener los alumnos con TDAH, procurando comprender los procesos de enseñanza y aprendizaje en el contexto escolar y extraescolar. El objetivo de este tratamiento es conseguir que el alumno aprenda de una forma más efectiva.

Como ya hemos visto, el TDAH no sólo afecta a la conducta, sino que también afecta a nivel cognitivo. Esto quiere decir, que debemos ayudar al niño con TDAH a que compense esta dificultad a través de diversas habilidades. La enseñanza de estas habilidades es lo que entendemos por tratamiento psicopedagógico.

Formación de los profesores

El colegio como hemos mencionado en Detectar el TDAH en el colegio, es un entorno ideal para detectar el trastorno y esencial para su manejo. Por ello es fundamental que los docentes reciban información y formación sobre el trastorno, para que estén alerta para la detección ante las posibles señales y que sepan cómo atender a cada uno de sus alumnos en función de las necesidades, para mejorar el rendimiento en el aula y favorecer un entorno apropiado para el aprendizaje.

Intervenciones psicopedagógicas:

Anticipar

En este caso se trabaja sobre la capacidad de prepararse para realizar una actividad o una tarea. De esta forma, el niño con TDAH puede evitar mediante la realización de un listado, por ejemplo, que se le olviden los materiales que va a necesitar para realizarla.

Planificar

Desarrollando la capacidad del niño de establecer los diferentes pasos que tiene que realizar para alcanzar un objetivo. Este trabajo de planificación también le va a ayudar a fragmentar las tareas y que le resulte más sencillo finalizar lo que empieza.

Monitorizar

Se pretende desarrollar la capacidad del alumno de monitorizar su actuación durante el desarrollo de una tarea de acuerdo con las instrucciones que se han dado. Se puede monitorizar durante la tarea o después de haberla realizado, corrigiendo la acción que no se haya hecho correctamente.

Organizar

Tener una agenda de la cual se lleve un control frecuente ayuda a recordar las tareas pendientes y los materiales necesarios. Es muy útil también organizar un esquema de asignaturas y aulas, para poder anticipar el cambio antes de que se produzca.

Evaluaciones

Adaptar las evaluaciones para que les sea más sencillo completar los exámenes es una medida que puede tener un impacto muy positivo en sus resultados. Por ejemplo, dejarles un poco más de tiempo para terminarlo, dejar que hagan los exámenes en un entorno más tranquilo o dejar que se levante cada cierto tiempo.

Rutina

Los niños con TDAH pueden enfrentarse a menudo a muchas dificultades en la jornada escolar debido a sus problemas de atención y comportamiento. Establecer una buena rutina en el colegio puede:

• Facilitar la interiorización de una estructura que permita la diferenciación entre cada asignatura, profesor y aula.
• Ayudar a que el niño esté a tiempo en clase con los deberes y materiales adecuados.
• Favorecer que el niño esté más centrado y le resulte más sencilla la consecución de tareas.

Evaluación del aprendizaje

Evaluar el aprendizaje, reconocer los avances y facilitar comentarios al respecto es especialmente importante en el entorno escolar. Las observaciones positivas del profesor, aunque los logros sean muy pequeños, pueden ser alentadoras y mejorar la autoestima y la motivación de los niños.

Puede ser útil tener en cuenta en la valoración:

• Un reconocimiento más informal de las conductas positivas que ayudan al aprendizaje diario, como por ejemplo, estar atento en clase.
• Los deberes  y tareas que se han completado.

Aunque los niños con TDAH tengan los conocimientos apropiados para obtener buenas notas en los exámenes, les puede resultar complicado adaptarse al formato y a los tiempos establecidos. Esto suele ser causado por: distracciones constantes, problemas para gestionar el tiempo, dificultad en el inicio de las tareas y para recordar hechos concretos.

Aplicar otros métodos de evaluación puede ofrecer al niño más oportunidades de demostrar sus conocimientos. Como pruebas basadas en conversaciones y proyectos, en lugar de pruebas escritas.

Si la evaluación debe ser por escrito estas son unas recomendaciones que pueden ayudarle a obtener mejores resultados:

• Concederle más tiempo.
• Colocar a los niños que dispongan de más tiempo para realizarlo en un aula aparte para evitar distracciones y conflictos entre compañeros.
• Realizar exámenes tipo antes de la evaluación real.
• Colocar al niño en un sitio lejos de distracciones.
• Leer en voz alta las preguntas e instrucciones antes del inicio de la evaluación.
• Hacer hincapié en los elementos que pueden causar confusión dentro del examen.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Una de las terapias disponibles para el tratamiento del TDAH es la farmacológica. Forma parte de lo que conocemos como tratamiento multimodal en el que se combinan los fármacos prescritos por un especialista experto en el trastorno con una terapia psicológica conductual y la psicoeducación.

El tratamiento farmacológico del TDAH debe ponerlo un médico especialista y realizarse de manera individualizada, teniendo en cuenta las necesidades y circunstancias de cada paciente y de su familia.

Antes de iniciar el tratamiento farmacológico

El papel de la psicoeducación de los padres es un elemento fundamental en el que se debe hacer hincapié antes de iniciar cualquier tratamiento farmacológico. Esto implica que el especialista facilite la información sobre las causas del trastorno, los efectos neurológicos del trastorno, su evolución y las consecuencias en el comportamiento del paciente, las alternativas terapéuticas que existen y el manejo concreto de situaciones.

El especialista debe responder a todas las preguntas y dudas que pueda tener el paciente o la familia sobre la medicación, e informar de forma sencilla pero completa sobre el tratamiento de forma que le puedan comprender.

Consideraciones para elegir el tratamiento farmacológico

• Síntomas del trastorno presentes en el paciente: El TDAH no se presenta igual en todos los pacientes: ni todos tienen los mismos síntomas ni tampoco los presentan con la misma intensidad. Por lo tanto, el especialista valorará estos aspectos relacionados con la sintomatología y de cómo afectan a la vida diaria del paciente, para elegir la mejor solución adaptada a cada uno de sus pacientes.
• Comorbilidades (trastornos asociados): Cuando existen trastornos comórbidos con el TDAH el especialista tendrá que valorar cuál de los trastornos que presenta el paciente es más grave para empezar tratando el trastorno principal. Además si el trastorno principal fuese el TDAH tendrá en cuenta qué tipo de comorbilidades presenta el paciente y sus síntomas, para elegir el tratamiento más adecuado.
• Actitud de la familia y el paciente sobre la medicación: El especialista tendrá en cuenta la opinión y decisión del paciente y la familia sobre el uso del tratamiento farmacológico, al igual que tendrá que explicar cómo actúa y responder a las preguntas que puedan tener.
• Experiencia previa de falta de respuesta a un determinado fármaco: Si el paciente ya ha sido tratado con anterioridad con un fármaco para el TDAH y no ha demostrado tener una respuesta adecuada a este fármaco, el especialista evaluará la necesidad de cambiar de medicamento.
• Duración del efecto: Es importante recordar que el TDAH afecta a todos los aspectos de la vida del niño, adolescente o adulto, no sólo al entorno académico o laboral. Por lo que se evaluará la necesidad de que el tratamiento cubra las horas necesarias del día de cada paciente.
• Facilidad de administración: El tratamiento farmacológico, sobre todo en la infancia y adolescencia, puede crear estigmatización (por ejemplo en el caso de que tenga que hacer la toma delante de sus compañeros de colegio). La facilidad con la que el fármaco sea administrado también es un elemento que se tendrá en cuenta.

Objetivos del tratamiento farmacológico

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es el de mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante la disminución de los síntomas nucleares.

Además, buscan reducir o eliminar las complicaciones derivadas del TDAH, como son los síntomas psiquiátricos asociados, mejorar el rendimiento académico, el funcionamiento social en los distintos entornos y fomentar un funcionamiento general del paciente proporcional al esfuerzo que realiza para conseguirlo, y de acuerdo con su potencial.

Tratamientos farmacológicos aprobados y disponibles en España para el TDAH

Tratamientos estimulantes

El tratamiento con estimulantes del sistema nervioso central se piensa que actúa principalmente reduciendo la recaptación de dopamina y noradrenalina por la neurona presináptica, y aumentando su concentración en el espacio intersináptico.

Tratamientos no estimulantes

El tratamiento no estimulante es un inhibidor de la recaptación de la noradrenalina, que actúa inhibiendo el transportador presináptico. También actúa sobre la dopamina a nivel cortical.

Efectos secundarios del tratamiento farmacológico

El uso de cualquier tipo de medicamento puede provocar efectos secundarios. Ningún medicamento tiene una tolerabilidad del cien por cien aunque se hayan evaluado de forma rigurosa.

En el caso de la medicación para el TDAH, si se manifestasen efectos secundarios, se debe consultar inmediatamente con su médico para que evalúe las medidas oportunas a llevar a cabo.

Seguimiento del tratamiento

El profesional médico especialista será el encargado de realizar las revisiones periódicas necesarias para una evaluación adecuada de la tolerancia y eficacia del tratamiento, así como para el control de los posibles efectos adversos que pueda manifestar el paciente.

Las revisiones es previsible que sean más frecuentes al inicio del tratamiento para poder controlar bien el tratamiento. Una vez la dosis del medicamento se haya ajustado y se haya evaluado adecuadamente la respuesta del paciente, se harán en general con menor frecuencia.

Para poder evaluar posibles mejoras durante la fase de seguimiento el médico puede establecer, de acuerdo con la familia o el paciente, un objetivo para la siguiente revisión (por ejemplo, evaluar la capacidad de concentración en alguna tarea específica). De esta forma, se podrá percibir si existe una mejora con el tratamiento.

Interrupción del tratamiento

Una de las mayores preocupaciones de la familia sobre el tratamiento con medicación es la duración de éste. A día de hoy, no existe un período establecido estándar aplicable a todos los pacientes. Cada caso es único y por lo tanto el período de tratamiento será variable de un caso a otro.

Existen casos en los que se establecen períodos de descanso de la medicación previo acuerdo entre el médico especialista, la familia y el paciente:

• Períodos ventana: Consiste en establecer 15 días sin tratamiento cada 1 o 2 años con el objetivo de valorar la necesidad de mantenerlo.
• Vacaciones terapéuticas: En ciertas ocasiones la familia puede solicitar al médico un descanso del tratamiento durante las vacaciones de verano.
• Días de olvido: Si se ha producido un olvido y no se ha tomado la medicación un día, este día se puede tomar como test para evaluar la diferencia entre tratamiento vs no tratamiento.

FUENTES:

http://www.tdahytu.es/tratamiento-psicologico/

http://www.tdahytu.es/tratamiento-psicopedagogico/

http://www.tdahytu.es/tratamiento-farmacologico/